• INFORMACIÓN DEL PACIENTE

    Por favor indica qué cirugía te interesa
  • INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA

    Si también estás bajo el cuidado de otros médicos, proporciona detalles:
  • MEDICAMENTOS ACTUALES (VITAMINAS, MEDICAMENTOS EXTRANJEROS, ETC)

    Nota: Llena los campos a continuación usando separaciones de comas como se muestra a continuación:
  • LISTA DE CUALQUIER ENFERMEDAD MAYOR

    Nota: Llena los campos a continuación usando separaciones de comas como se muestra a continuación:
  • LISTA DE CUALQUIER CIRUGÍA

    Nota: Llena los campos a continuación usando separaciones de comas como se muestra a continuación:
  • SISTEMA RESPIRATORIO

  • SANGRE Y SISTEMA RESPIRATORIO

  • SISTEMA DE ENDOCRINOLOGÍA

  • SISTEMA CARDIACO

  • SISTEMA HEPÁTICO

  • SISTEMA AUTOIMMUNE

  • PROBLEMAS DIGESTIVOS

  • ¿Qué alimentos o bebidas te causan problemas digestivos?

  • SALUD MENTAL

  • USO DE TABACO / ALCOHOL

  • PROBLEMA HUESO O CONJUNTO



  • HISTORIA DE LA DIETA

  • REVISIÓN DE SISTEMAS

    A menos que se especifique lo contrario, marque la opción correcta y proporcione cualquier información sobre su estado actual.
  • Should be Empty: